登录名: 密码: 验证码: 找回密码 注册

输液忘去止血带老人截肢后死亡

发布时间:2010-03-23 来源:

一、案情经过

  病员,女,76岁。咳嗽、憋气及发热2个月入院。初步诊断为慢性支气管炎并发感染,肺心病及肺气肿。入院后由护士甲为其静脉输液。甲在患者右臂肘上3厘米处扎上止血带,当完成静脉穿刺固定钟头后,由于病人的衣袖滑下来将止血带盖住,所以忘记解下止血带。随后甲要去给自己的孩子喂奶,交护理员乙继续完成医嘱。乙先静脉推注药液,然后接上输液管进行补液。在输液过程中,病人多次提出“手臂疼及滴速太慢”等,乙认为疼痛是由于四环素刺激静脉所致,并且解释说:“因为病情的原因,静脉点滴的速度不宜过快”。经过6个小时,输完了500毫升液体,由护士丙取下输液针头,发现局部轻度肿胀,以为是少量液体外渗所致,未予处理。静脉穿刺9个半小时后,因病员局部疼痛而做热敷时,家属才发现止血带还扎着,于是立即解下来并报告护理员乙,乙查看后嘱继续热敷,但并未报告医生。

止血带松解后4个小时,护理员乙发现病人右前臂掌侧有2Х2厘米水泡两个,误认为是热敷引起的烫伤,仍未报告和处理。又过了6个小时,右前臂高度肿胀,水泡增多而且手背发紫,护理员乙才向医生和院长报告。院长组织会诊决定转上级医院,因未联系到救护车暂行对症处理。两天后,病人右前臂远端2/3已呈紫色,只好乘拖拉机送往上级医院。为等待家属意见,转院后第三天才行右上臂中下1/3截肢术。但因病人年老体弱加上中毒感染引起心、肾功能衰竭,于术后一周死亡。

二、鉴定结论

经医疗事故鉴定委员会鉴定,结论为一级医疗责任事故。

三、处理结果

当地卫生局作出处理:(1)护士甲给予行政降职处分;(2)护理员乙给予行政记过处分;(3)院长给予行政警告处分;(4)将本次事故通报本地区各县医院;(5)免去病人全部住院费,并给家属一次性补偿5000元。

四、案件点评

本案是一起以违反诊疗护理规范、常规为主要原因的医疗责任事故。案中的护士甲严重违反静脉输液技术操作规程,在完成静脉穿刺之后,未能及时松解止血带,是造成病人肢体坏死及全身中毒感染致死的主要原因。同时,护士甲对本该由自己完成的输液任务交给并无输液知识和经验的护理员乙去完成,也是对工作不负责任的一种表现。所以护士甲理应承担主要责任。护士员乙由于技术水平和医学知识有限,对于病人在输液过程中出现的“手臂疼、滴速慢”等现象不能正确理解,未能想到其不正常的疼痛和滴速慢是因血液回流障碍所致,因而也就没有想到去查看一下右上肢有无受压迫之处,致使止血带在穿刺后9个半小时才被发现。另外,护理员乙发现止血带忘解时间已长达9个半小时,且已出现水泡时,仍未对此事引起注意,未向医生报告此事,使病人又延误10个小时。所以护理员乙也应对此案负责。本院院长在事故发生20小时后,组织会诊并决定转院是正确的,但在救护车联系不到的情况下,未能积极联系其他车辆迅速转院或请上级医院派人前来会诊,共同研究应急抢救措施,而是消极地对症处理,使病人又延误治疗两天,所以该院院长也对本案负有责任。

《护士条例》已经2008年5月12日正式施行,其中:第

第二十一条 医疗卫生机构不得允许下列人员在本机构从事诊疗技术规范规定的护理活动:(一)未取得护士执业证书的人员;(二)未依照本条例第九条的规定办理执业地点变更手续的护士;(三)护士执业注册有效期届满未延续执业注册的护士。

在教学、综合医院进行护理临床实习的人员应当在护士指导下开展有关工作。第二十六条 医疗卫生机构应当建立护士岗位责任制并进行监督检查。护士因不履行职责或者违反职业道德受到投诉的,其所在医疗卫生机构应当进行调查。经查证属实的,医疗卫生机构应当对护士做出处理,并将调查处理情况告知投诉人。狭义的护理规范包括“三查八对”,它是指导具体操作的行动指南,凡是违反了,必定要出事故。在判断是否医疗事故时,这是最好的标准。

五、教训警示

护理工作一旦发生失误,不论问题大小、轻重要立即报告医生护士长或在场护士,不隐瞒情节,立即采取有效的补救措施,把不良后果缩小到最低限度。护理要有高度的责任意识,因为护理工作面对着"人"这一特殊的服务对象,护理差错事故直接关系到病人的疾苦和生命安危,是影响医疗质量的重要因素,一旦出现事故,差错造成的损失将是无法换回和弥补的,造成病人伤残或死亡,给病人及家属都造成了很大的痛苦,自己不仅受到处分也受到良心的谴责,终生感到遗憾和内疚。

本案这四个连环错误的教训值得我们深思。


联系地址:北京朝阳区亮马桥路40号二十一世纪大厦B座13层 邮编: 100016
免费客服电话: 800-810-3002  联系邮箱:service@sww.com.cn